自2024年12月开始，联合健康集团（UNH）经历了一系列剧烈的高层变动和危机事件，标志着这家美国最大医疗保险公司正面临前所未有的挑战。

事件梳理：

2024年2月21日：技术部门遭到系统网络攻击，导致了约1.9亿人信息泄露，成为美国最大的医疗保健数据泄露事件；

2024年12月4日：集团保险部门首席执行官在曼哈顿街头被枪杀；

2025年5月12日：特朗普签署名为《向美国患者提供处方药“最惠国”价格》的行政命令，旨在降低美国市场的处方药价格；

2025年5月13日：因医疗成本上升，集团暂停2025年业绩预测，同时CEO因个人原因辞职下台。

2025年5月15日，《华尔街日报》称集团可能涉及医疗保险欺诈而被刑事调查。其实早在2025年2月，就有报道称美国司法部针对集团记录诊断结果的做法进行民事欺诈调查，因为这些诊断结果导致了美国医疗保险优势计划（Medicare Advantage，以下简称MA）的额外支付。

一、MA计划与UNH的深度绑定

MA是美国联邦医疗保险的一部分。用一句话概括，就是把原本政府提供的一揽子综合医保计划外包给商业保险公司，计划覆盖住院保险、门诊医疗和处方药计划。

MA的基本机制是联邦医保根据参保人的健康风险等级，向保险公司“按人头”支付费用。UNH等保险公司则通过控费等方式力争实际支出小于政府拨款，实现盈利。

联合健康集团（UNH），是美国乃至全球最大的商业健康保险公司，也是MA计划最重要的参与者。

截至2024年，UNH旗下的医疗保险部门 UnitedHealthcare 覆盖超过5000万美国人，其中超过900万人是MA参保人，稳居该领域市场份额第一。其另一核心业务部门 Optum 提供医疗服务、药房管理与健康数据分析，雇佣超过7万名医生，已深度嵌入美国的医疗服务体系。

二、UNH如何“欺诈”MA？

UNH此次被美国司法部列为刑事调查对象，核心问题并非传统的拒赔问题，而是调查集团是否通过夸大病人病情向联邦政府骗取更高的拨款。

根据MA机制，联邦医保会根据每位参保人的“风险评分”向保险公司拨款。评分越高，代表病情越复杂，保险公司拿到的拨款就越多。制度本意是补偿高风险患者带来的服务成本差异，但也无形中提供了诱导“风险评分造假”的空间。

比如：

一个65岁的健康老人，风险评分可能是1.0，政府每年拨款约1万美元；

而一个患有糖尿病、高血压、肾病和心衰的病人，评分可能上升到2.5，拨款就达到2.5万美元。

因此，如果保险公司能让更多参保人看起来更严重，即便没有实际增加服务支出，也能从中获取巨额利润。

病人的风险评分主要来源于医生在病历中所写下的诊断记录。在正常情况下，医生出于临床判断写下病情，是医疗行为的一部分。但在商业化医保体系中，这项原本纯粹的记录工作，却逐渐被嵌套进保险公司的业务逻辑。

联合健康受到质疑，很大程度是因为旗下的Optum部门控制了大量医生资源和医疗IT系统，这让它具备了对诊断行为的实际干预能力。一整套从算法提示、系统推荐、绩效考核，到合约约束的机制，构建出一个看似合规、实则诱导的风险评分生成流程：

• 系统自动推荐“高风险”诊断代码，让医生默认“补填”；

• 医生的收入、奖金或续约可能与风险评估指标挂钩；

• 如果不配合，有可能面对账单被审查、流程拖延、合约终止等压力。

这不是单点造假，而是一种结构化、自动化的“印钞系统”。正因如此，司法部将其纳入联邦医保欺诈刑事调查，性质远比一般医保纠纷更为严重。

与此同时，CMS 每年会发布一个“基准支付率”，是给每个参保人的参考拨款标准。2025年1月CMS发布2026年Medicare Advantage计划的预先通知，计划将基础支付率提高至4.33%。基础支付率的提高直接意味着保险公司可以从政府得到更多的拨款。

为了更好地理解，假设参保人有1000万，风险因子是1.2。在基础支付率+4.33%的情况下，保险公司可以额外获得60亿拨款。

因此，在政府持续加码投入的当口，此次对联合健康的调查反而有助于暴露问题、规范操作，对整个制度和公众而言未必是坏事。

三、赔付，更是矛盾焦点

除与政府争取更多拨款的风险评分系统外，UNH拒赔以压低支出的方式更是饱受争议。保险部门CEO被枪杀，不少舆论认为这场极端悲剧不过是医疗理赔矛盾长期积压的缩影。

2025年初，乳腺外科医生Emily Potter公开视频披露，自己在为一名乳腺癌患者进行乳房重建手术时，手术中途被联合健康代表打入电话，要求她“立即确认患者是否需要住院”。患者当时正处于全麻状态，Potter中断手术回电，明确表示病人术前患有肺部感染，需术后观察，且住院安排已获预授权。

尽管如此，该代表仍反复确认住院理由。最终，联合健康在当天下午发出书面拒赔通知，否认支付此次住院费用，金额超过11万美元。Potter认为，这通电话的目的不是确认治疗方案，而是“制造一次医生沟通记录”，以便后续拒赔能够形成程序依据。她在视频中愤怒表示：“这不是我们之间的沟通，这是你们想留下‘我们沟通过’的证据。”

Potter并非孤例。

据《卫报》2025年2月报道，82岁的Jackie Martin因骨折接受康复治疗，家属多次上诉后获得暂时赔付，但联合健康仍反复发出终止通知。Martin最终被迫提前出院，五天后在家中去世。

UNH还因其使用AI工具拒绝医疗保险索赔而面临多起诉讼。据报道，该公司旗下的naviHealth开发的AI模型nH Predict被指在评估患者需要的护理时间时存在高达90%的错误率。尽管联合健康声称AI仅用于辅助决策，最终由临床人员做出判断，但原告指出，AI的预测结果常常被直接用于终止老年患者的康复护理，忽视了医生的专业意见。由于大多数患者缺乏上诉的资源和能力，这些拒赔行为导致患者提前出院或自行承担高昂的医疗费用。目前，相关集体诉讼正在明尼苏达州联邦法院进行，法官已允许部分指控继续审理。

这一系列事件的共同点在于，保险公司并非因服务不合理而拒付，而是在“能拒就拒”的操作逻辑下，将程序合理性变成了拒赔的保护壳。

四、从危机中自省

1. 制度激励必须设“护栏”

Medicare Advantage 的“风险评分拨款”初衷是好的—鼓励覆盖高风险人群。但实践中却成了巨头套利的“数据游戏”。对中国探索按人头付费、病种分值支付等医保支付制度时，必须同步设计激励与审计机制，防止“看起来很病、实际上没服务”的资源错配。

2. 控费不能沦为压赔

联合健康的理赔风波表明，在利润压力下，商业公司容易将“流程合规”变成“拒赔工具”。对中国健康险机构而言，在推动控费数字化时，应防止系统设计以压缩赔付为唯一目标，应设立医疗合理性审核与患者申诉机制，避免算法伤人。

3. 当保险公司拥有医生、系统和支付权时，更需透明制衡

联合健康的问题根源之一是其高度垂直整合，既拥有医生网络、也掌握支付权，还控制数据系统。这种一体化让它具备强大效率，但也埋下风险。对中国探索“险+医”模式的机构而言，整合不是问题，问题是缺乏制衡和透明机制。要确保医生的专业判断不被行政或利润干预，要让服务流程可审计、可追责。

联合健康不是失败者，而是制度设计失衡的“放大器”。