作者 | 乐清

打破四方壁垒，商保牵手创新医械。

01

上海出台18条措施

支持商保与创新药械发展

8月6日，上海医保局官网发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（简称《措施》，完整见文末）。

《措施》提到，要构建多层次商业健康保险产品体系，其中包括将供需适配的医疗新技术、新药品、新器械、新耗材应用纳入保障范围，发展多层次的商业健康保险产品和服务。

继续做优做强“沪惠保”，在基础数据支撑基础上，支持将创新药械纳入保障。鼓励发展面向不同群体、覆盖更多创新药械的健康保险产品。

今年7月，国家医保局启动2025年国家基本医疗保险及商业健康保险创新药品目录调整。从过往的经验来看，当创新药医保目录和商保目录落地后，创新医疗器械的医保目录和商保目录或也将提上日程。

近年来，商保逐渐被业内视为药械创新的“第二引擎”，此次上海的《措施》聚焦两者衔接过程中的各类堵点，并与多个医改政策形成联动。

例如，创新医械领域长期存在“数据孤岛”问题，商业保险公司对器械性能和临床价值难以进行准确判断，对纳入保障范畴的信心不足，相关保险产品的开发逻辑和定价标准也尚未建立。

根据《措施》，上海将鼓励医疗机构、药企及时将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据提供给商业保险公司作为定价参考。

鼓励开发由用人单位统一投保且单位缴费比例不低于一定比例、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品。探索建立创新激励机制，给予保险行业正面支持引导。

此外，将探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性。

02

搭建多元支付模式

创新药械进院提速

除了在多环节打消保险公司的顾虑外，多元支付模式对创新药械企业而言也是市场放量的重要机遇，进院渠道更为畅通即为表现之一。

《措施》提出，要探索建立医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制，加快创新药械临床应用，畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”。

此外，鼓励医疗机构合理使用医保目录内的创新药械，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议。

支付机制的改革将激活医院使用创新药械的动力，对于保险公司和药械企业来说，产品使用量的提升均与其良性发展直接挂钩，

《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》显示，2024年我国创新药械市场规模约为1620亿元。其中个人自费约占44%、基本医保支出约占50%、商业健康险赔付约占7%。

基于自费和商保占比的悬殊差异，再对比欧美等发达国家的横向数据，商业保险在创新药械领域尚有巨大潜力待挖掘，

西南证券研报提出，截至目前，多数将医疗器械纳入保障范围的商保产品都属于保费较高的高端商保，存在一定消费者门槛。随着商保多元产品出台，将利于创新医疗器械持续放量。

近年来，国家支持创新医疗器械的政策接连落地，从研发到审批再到进院全链条实现优化。根据国家药监局的统计，2025年上半年我国批准创新药43个，创新医疗器械45个，同比分别增长59%和87%。

随着供给丰富和产能提升，市场对多元支付的需求将更为迫切。基于上海最新《措施》，医保-商保-企业-医院四方的壁垒将加速打通，伴随生产端、支付端、使用端间奔向深度合作，创新医疗器械的产业生态和价值链条将迎来重塑。

附：

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