（圖片來源：視覺中國）

藍鯨新聞6月27日訊（記者 石雨）告別同質化、 “泛壽險化”困局，健康險在DRG（疾病診斷相關分組）改革倒逼下迎來轉型窗口期。

記者關注到，面對醫療支付模式變革催生的消費者需求升級，多家險企近期爭相“上新”，將創新火力集中在擴容藥品目錄、擴大保障人羣、突破場景限制等核心領域。

業內指出，健康險分層發展趨勢明朗，各層邊界動態融合，而險企亟需提升數據應用、藥械整合及健康服務生態構建能力，以應對產品設計、精算定價等新課題，在窗口期中搶佔先機。

健康險“貨架”密集升級上新

從早年複合增長率30%的急速步調，到近年來的出現失速表現。DRG改革的背景下，存在“泛壽險化”、同質化問題的健康險必須走出“舒適圈”。

近期，記者注意到，多家保險公司密集“上新”健康險，從產品責任、保障人羣、增值服務等方面升級。

日前，中國人壽康悅臻享醫療保險（費率可調）上市，這是中國人壽首款費率可調的長期醫療保險，保證續保期間爲10年，在保證續保期間內費率可能調整；6月14日，太平洋健康險發佈 “申愛保·乳腺癌復發保障”，將保障範圍延伸至術前階段，特藥保障做到上海新優藥械目錄全覆蓋；6月19日，螞蟻保“好醫保”系列的三款核心產品進行升級，將三甲醫院國際部、特需部及部分私立醫院納入保障範圍，並進行藥械資源拓展；衆安保險尊享e生2025在可保責任上首次放開外購藥械，責任內不限住院或門診場景，打破傳統百萬醫療險側重住院場景的侷限……

與壽險業在利率環境變化與渠道變革下的轉型節奏不同，強保障屬性的健康險正經歷自己的發展脈絡。在早年間一度出現30%複合增長率，又經歷近年間的發展失速後，健康險逐步開始規模回暖、產品變革。

2025年人身險業“開門紅”，行業表現可謂“黯淡”，但與保費整體不足1%的增速對比來看，健康險卻保持輕快步調，人身險公司健康險保費收入同比增長4.85%，財產險公司健康險保費7.6%。

政策導向、市場教育、保障需求、供給貨架豐富等因素共同驅動健康險市場發展，而其中，尤爲值得一提的是，關於DRG改革是倒逼產品創新的重要因素已成爲行業共識。

隨着藥品集中採購、DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值付費）等醫療體制改革的深入推進，居民的就醫方式和就醫費用正發生深遠改變。

多位業內人士向記者分析提出，有一定支付能力的消費者正逐漸從基本的“能負擔得起、能及時就醫、能獲得有效治療”轉向了“追求更優質的醫療資源”，並願意爲此額外付費。

也是在此驅動下，業內有觀點提出，DRG改革驅動商業健康險加快“分層”：惠民保守住普惠基礎層，百萬醫療險覆蓋費用轉移缺口，承接中間層；高端層則由中高端醫療險承接差異化需求。

“分層趨勢已顯，但各層邊界會面臨動態融合”，圓心惠保首席產品官朱雲飛向記者分析指出，不同層次的產品將滿足不同收入水平、健康狀況、保障需求人羣。“惠民保在政府指導和支持下，規模有望進一步擴大，普惠性將更強；百萬醫療產品會持續迭代升級，在保障範圍、理賠服務等方面不斷優化，佔據市場較大份額，成爲大衆醫療保障的中堅力量。高端醫療險市場也會隨着居民收入水平提升和健康意識增強而逐步擴大，其產品和服務將更加精細化、專業化。同時，健康險與健康管理、醫療服務等產業鏈上下游的融合將更加緊密，形成‘保險 + 服務’的綜合保障模式，爲客戶提供全生命週期的健康保障服務。”

提升競爭力，聚焦數據應用、藥械資源整合、服務生態

當前，憑藉“市場化運作、專業化服務、多元化創新”的優勢，商保正通過有效整合醫療、醫藥及健康管理三大核心服務供給方，成爲多層次醫療保障體系中不可或缺的重要力量。

當前DRG改革也給商保和背後的保險公司提出新的挑戰。

比如在產品設計方面，保險公司需要持續拓展產品保障範圍，從單純關注住院費用報銷向覆蓋更多醫療場景轉變，增加對門診、院外購藥、醫療器械使用等方面的保障。

“險企需聚焦不同客羣的差異化需求豐富產品矩陣，持續擴大保障覆蓋面”，平安健康險相關負責人向記者分析指出，公司推出包括面向全生命週期、全年齡段，覆蓋健康體、慢病體和帶病體的醫療保險、重疾保險、失能保險和“一老一小”“慢病人羣”特色保險產品，並陸續探索將特定藥品、指定療法、健康管理服務權益拓展納入部分產品保障範圍。

再如在產品定價和精算方面，有業內人士向記者分析指出，DRG改變了醫療費用的發生模式和分佈特徵，精算師要基於新的醫療數據規律來合理定價，確保產品在風險可控的前提下提供合適的保障。

市場需求驅動之下，保險公司如何構建自身的護城河，在賽道中爭先？

首先是數據應用能力， “保險公司在根據自身商業保險數據應用習慣及定價經驗數據之外，如果能夠收集、整理和分析大量醫療數據，例如患者的診療、就醫、用藥習慣等，就能夠更加精準地分析出某一類人羣、某一類疾病的使用習慣、發生率和藥品推薦率，從而更加準確地識別和管理風險。在產品定價、理賠或者覈保環節能夠突破原有的侷限”，朱雲飛向記者具體分析道。

其次是藥械資源整合能力，其進一步指出，隨着DRG改革推進，患者預計對醫保目錄外和院外藥械的需求不斷增加，保險行業需要具備強大的藥械資源整合能力。搭建自身的供應鏈或與頭部保險科技公司、博鰲樂城、大灣區等平臺合作，擴大院外藥械的可及性。

此外，在與業內溝通過程中，多名業內人士強調了健康服務生態構建對於健康險發展的重要性。當前，商業健康險正經歷從單純提供保險保障服務向構建健康服務生態轉變。平安健康險相關負責人表示，險企要構建“醫療+保險”的協同生態​，在基礎保障之上爲客戶提供多元化的醫療健康服務，推動保險從“事後補償”到“事前事中”的全週期健康管理服務延伸，持續提升競爭力。

“要提供多元化的健康管理服務”，衆安保險相關負責人亦強調，每一名客戶所面臨的需求有所不同、所面臨的場景有所不同，如線上可使用的/需線下使用的、就診前的/就診中的、一般疾病治療的/重大疾病治療的等，在產品中配套的多種健康管理服務以應對不同場景的需求，“保險+健康管理服務”深度融合。