醫療器械商保來了

賽柏藍器械
08/07

作者 | 樂清

打破四方壁壘,商保牽手創新醫械。

01

上海出臺18條措施

支持商保與創新藥械發展

8月6日,上海醫保局官網發佈《關於促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》(簡稱《措施》,完整見文末)。

《措施》提到,要構建多層次商業健康保險產品體系,其中包括將供需適配的醫療新技術、新藥品、新器械、新耗材應用納入保障範圍,發展多層次的商業健康保險產品和服務。

繼續做優做強“滬惠保”,在基礎數據支撐基礎上,支持將創新藥械納入保障。鼓勵發展面向不同羣體、覆蓋更多創新藥械的健康保險產品

今年7月,國家醫保局啓動2025年國家基本醫療保險及商業健康保險創新藥品目錄調整。從過往的經驗來看,當創新藥醫保目錄和商保目錄落地後,創新醫療器械的醫保目錄和商保目錄或也將提上日程。

近年來,商保逐漸被業內視爲藥械創新的“第二引擎”,此次上海的《措施》聚焦兩者銜接過程中的各類堵點,並與多個醫改政策形成聯動。

例如,創新醫械領域長期存在“數據孤島”問題,商業保險公司對器械性能和臨牀價值難以進行準確判斷,對納入保障範疇的信心不足,相關保險產品的開發邏輯和定價標準也尚未建立。

根據《措施》,上海將鼓勵醫療機構、藥企及時將創新藥械適配的疾病及適應症範圍、臨牀試驗數據提供給商業保險公司作爲定價參考。

鼓勵開發由用人單位統一投保且單位繳費比例不低於一定比例、覆蓋創新藥械費用保障、與基本醫保同步結算的團體健康保險產品。探索建立創新激勵機制,給予保險行業正面支持引導

此外,將探索保險機構與藥企形成集體採購藥價談判、新藥上市溝通、按療效付費、分期支付等機制,提升創新藥械的可及性和可負擔性

02

搭建多元支付模式

創新藥械進院提速

除了在多環節打消保險公司的顧慮外,多元支付模式對創新藥械企業而言也是市場放量的重要機遇,進院渠道更爲暢通即爲表現之一。

措施》提出,要探索建立醫保支付、商保賠付、慈善組織參與、藥企主動分擔等多元支付和多方協同機制,加快創新藥械臨牀應用,暢通創新藥械“進醫院”“進目錄”“進處方”

此外,鼓勵醫療機構合理使用醫保目錄內的創新藥械,不適合按病種標準支付的,支持醫療機構自主申報特例單議

支付機制的改革將激活醫院使用創新藥械的動力,對於保險公司和藥械企業來說,產品使用量的提升均與其良性發展直接掛鉤,

《中國創新藥械多元支付白皮書(2025)》顯示,2024年我國創新藥械市場規模約爲1620億元。其中個人自費約佔44%、基本醫保支出約佔50%、商業健康險賠付約佔7%

基於自費和商保佔比的懸殊差異,再對比歐美等發達國家的橫向數據,商業保險在創新藥械領域尚有巨大潛力待挖掘,

西南證券研報提出,截至目前,多數將醫療器械納入保障範圍的商保產品都屬於保費較高的高端商保,存在一定消費者門檻。隨着商保多元產品出臺,將利於創新醫療器械持續放量

近年來,國家支持創新醫療器械的政策接連落地,從研發到審批再到進院全鏈條實現優化。根據國家藥監局的統計,2025年上半年我國批准創新藥43個,創新醫療器械45個,同比分別增長59%和87%

隨着供給豐富和產能提升,市場對多元支付的需求將更爲迫切。基於上海最新《措施》,醫保-商保-企業-醫院四方的壁壘將加速打通,伴隨生產端、支付端、使用端間奔向深度合作,創新醫療器械的產業生態和價值鏈條將迎來重塑。

附:

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