來源： 時代周報
作者：林昀肖
此次公開典型案例，是醫保支付資格管理制度落實以來首次。
近日，國家醫保局公布了第一批定點醫藥機構相關人員違法違規的典型案例，涉及僞造病歷、虛構醫藥服務、重複收費等違法違規行為。
其中提及6起案例，包括內蒙古自治區赤峰市巴林左旗濟仁中醫醫院欺詐騙保案例，北京市多點執業醫師陳某夥同北京東芳茗中醫醫院、北京昌平博華京康醫院、北京昌平匯仁醫院欺詐騙保案例，上海市寶山區保龍養老院醫務室欺詐騙保和違法違規使用醫保基金案例，江西省九江市永修縣虯津鎮張公渡村衛生室欺詐騙保案例，貴州省貴陽白雲心血管病醫院康復醫學科違法違規使用醫保基金案例，安徽省滁州市定遠中西醫結合醫院違法使用醫保基金案例。
近年來在醫保基金監管持續高壓、飛行檢查常態化下，上述欺詐騙保行為仍屢禁不止。對此，北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇教授在接受時代周報記者採訪時指出，首先，職業騙保成本低、獲利高，在高額非法利潤誘惑下，已形成龐大的黑灰產業鏈，職業騙保人串聯起多個主體，形成分工協作、長期穩定的騙保團伙；其次，醫保基金監管涉及多個行政主管部門，監管信息存在壁壘，使得對職業騙保人的發現和打擊難度增大。
此次公開典型案例，是醫保支付資格管理制度落實以來首次。2025年1月，國家醫保局印發了《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》（以下簡稱《規程（試行）》），醫保支付資格管理制度正式實施，即在對違法違規的定點醫藥機構進行行政處罰、協議處理之後，依法依規精準認定相關人員的責任，對責任人實行「駕照式記分」，通過監管延伸到人，維護好醫保基金安全。
對責任人實行「駕照式記分」「精準到人」的落地，對於打擊欺詐騙保有怎樣的意義？鄧勇認為，將監管從機構延伸至個人，直接追責，避免個人有恃無恐；同時，記分制依嚴重程度處罰，記滿12分終止資格，增強威懾力，促進行為規範；此外，也可引導醫務人員誠信自律，實現溯源治理，防止犯罪發生的同時保護醫護人員。
僞造病歷、虛構服務等行為仍存在
國家醫保局公布了6起定點醫藥機構相關人員違法違規案例。其中，2025年3月，內蒙古自治區赤峰市醫保局檢查發現，該市巴林左旗濟仁中醫醫院2023年1月至2025年3月違法違規使用醫保基金204萬元，其中6名醫務人員參與僞造CT及DR檢查報告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元；醫務人員僞造在該院住院記錄欺詐騙保9.03萬元。
北京市醫保局根據投訴舉報和大數據篩查線索，對北京東芳茗中醫醫院、北京昌平博華京康醫院、北京昌平匯仁醫院開展行政執法檢查，發現三家定點醫療機構部分診療項目收取治療費用但實際未開展治療，存在虛構醫藥服務騙取醫保基金支出的行為。三家定點醫療機構的違法行為均由多點執業醫師陳某主導實施，獲利後與醫院分成。
2025年5月，上海市寶山區醫保局根據全國醫保基金管理突出問題專項整治工作部署，對寶山區保龍養老院醫務室2024年1月至2025年4月醫保結算數據開展現場抽查複查。發現該機構違反康復診療規範、虛構醫藥服務欺詐騙保4766元，同時存在超範圍支付、過度診療、超量開藥等違法行為，造成醫保基金損失119219.06元。
2025年4月，永修縣醫保局通過數據排查異常。經調查，多名特困人員表示2024年1月至2025年3月期間未在該村衛生室就診，村衛生室涉嫌通過非法收集特困人員的社保卡或醫保碼，虛構醫藥服務行為，騙取醫保基金。
2025年5月，貴陽市白雲區醫保部門根據羣衆舉報對貴陽白雲心血管病醫院康復醫學科開展覈查。經查，該醫院存在重複收費、進銷存不符等違法違規問題，造成醫保基金損失37242.73元。
2025年，安徽省醫保局飛行檢查組在對滁州市定遠中西醫結合醫院檢查發現，該院存在超標準收費、分解收費、重複收費等違法違規行為，造成醫保基金損失45453.28元。其中，該院檢驗科主任鈕某為了達到溢用抗生素多報銷醫保基金的目的，篡改部分患者血常規檢驗單數值。
值得注意的是，此次公布的6起案例中3起涉及中醫醫院，中醫醫院緣何成為欺詐騙保的重災區？鄧勇指出，一方面，中醫的一些理療服務如灸法、拔罐、推拿等，每一次操作很難全程留痕，做沒做、做幾次、手法到不到位，基本機構說了算，外人較難覈實，這就給了騙子大量虛報理療項目的空間。
另一方面，中藥飲片的溯源比較困難，藥材的真假、等級、年份等難以辨別，用便宜貨冒充名貴藥材不易被發現。此外，中醫醫院可能更易針對中老年人下手，通過「黃牛」以「免費推拿」「給好處費」等為誘餌，租用老人的醫保卡進行騙保。
駕照式記分，精準到人
2024年9月，國家醫保局發布《關於建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，明確將醫保基金監管責任到人。今年1月，國家醫保局根據該指導意見等有關規定，印發了《規程（試行）》，再次推動支付資格記分管理工作的落地。
其中，相關人員主要包括定點醫療機構和定點零售藥店兩大類。定點零售藥店中的相關人員是為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人，包括定點零售藥店的主要負責人。
《規程（試行）》第二十九條指出，醫療保障經辦機構對相關人員作出記分處理時，應覈對當年累計記分情況。相關責任人員記分累計未達到9分的，醫療保障經辦機構向相關責任人員所在定點醫藥機構通報記分情況。
相關責任人員記分累計達到9分，未達12分的，醫療保障經辦機構根據實施細則，視情節輕重暫停相關人員醫保支付資格1-6個月。
相關責任人員記分達到12分的，醫療保障經辦機構終止其醫保支付資格。其中，累計滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
醫保支付資格制度實施，標誌着醫保基金監管邁入到「精準到人」的新階段。上述6起案例均為醫保支付資格制度落實後的監管案例，在追回醫保基金損失並處以罰款的同時，也對責任人實行「駕照式記分」。
如北京市醫保局依據《北京市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，對陳某在上述三家定點醫療機構多點執業實施的欺詐騙保行為，同時予以一次性記12分處理，終止醫保支付資格3年。將線索移送公安機關，依法追究陳某團伙刑事責任。
寶山區醫保局依據《上海市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，對參與虛構醫藥服務騙取醫保基金支出的吳某勝、吳某等人分別記11分，暫停醫保支付資格6個月；對參與超醫保範圍支付等造成醫保基金損失的王某佳、朱某月、王某雪、黃某亮、李某等人各記5分。
「駕照式記分」「精準到人」的落地，在打擊欺詐騙保中可以發揮怎樣的作用？鄧勇分析稱，其一，將醫保監管的對象從機構向相關人員延伸，能夠直接追究責任人的責任，避免以往只處罰機構而導致個人有恃無恐的情況；其二，通過記分的方式，根據違法違規行為的嚴重程度進行相應處罰，如記分達到12分的，將終止醫保支付資格，這對相關人員具有很強的威懾力，促使其規範自身行為。
「再者，是引導醫務人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，是治病救人治未病的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為的發生，最大程度保護醫護人員。」鄧勇指出。
責任編輯：王馨茹