作者 | 東臺
統一平臺數據監測+飛行檢查，醫保監管效能持續凸顯。
01
數據異常、飛檢組進駐
查處醫藥代表違規行為
今日（9月29日），國家醫保局發佈《異常數據引發的醫保基金飛行檢查》。其中顯示，依託全國統一的醫保信息平臺，國家醫保局精準查處多起異常數據典型案例，醫保數據對監管的賦能作用持續凸顯。
其中一則案例顯示，醫保基金監管數據分析發現，某醫生存在一分鐘內為不同病人開具多份司美格魯肽處方情況。醫保基金飛檢組按線索進駐檢查，精準查處涉嫌僞造病歷等違法違規行為。
在此過程中，醫藥代表違規操作被揪出。
檢查發現，某醫藥代表收斂數十人社保卡，使用這些參保人身份到醫院就診，該醫生明知其冒名就醫，仍長期配合為其開具診斷為糖尿病、二甲雙胍用藥療效不佳、建議使用司美格魯肽的門診複診處方。
醫藥代表隨後前往某定點零售藥店集中刷卡，使用門診統籌基金購買大量司美格魯肽注射液。飛檢組進一步調取部分參保人歷史就診記錄，發現部分參保人從未有糖尿病史或糖尿病用藥記錄。
據悉，醫院對照檢查發現問題開展全面自查，對該醫生作出暫停延聘程序、待崗培訓和扣罰個人績效等措施。涉嫌違法問題已移交相關部門進一步查處。
此外還有多起案例是由於醫院數據填報不規範、數據校驗機制缺失等原因導致的數據異常，也觸發了醫保現場飛檢。
從上述案例中可以看出，在大數據監管+現場飛檢的模式下，精準查處逐步落地，醫保監管效能已經顯著提升。
02
過度診療、僞造檢查報告…
大數據篩查多種問題線索
在大數據篩查下，醫院運行中的很多異常情況都一覽無餘。
去年，國家醫保局通報了多家醫院涉嫌欺詐騙保問題。據瞭解，國家飛行檢查組根據大數據篩查線索，發現醫院過度診療、重複收費、超標準收費、藥品耗材無進銷存臺賬、出入庫管理混亂等多種問題。
例如，河南某醫院涉嫌僞造彩超、X線攝影等檢查報告。該院存在不同時間採集的彩超報告，序號、圖像、內容完全一致，不同患者彩超圖像採集時間完全相同的情形；存在X線攝影圖像為「黑片」但收費的情況；存在X線攝影報告與圖像顯示的檢查部位不符的情況，如報告為胸部、圖像為手部。
該院還以騙保為目的進行串換。將牙冠修復、烤瓷牙等自費項目和耗材，串換為關節鏡手術治療（醫保甲類）收費並納入醫保報銷。
此外，遼寧某醫院檢驗科多份檢驗試劑過期、檢驗儀器故障、甚至檢驗醫師未出勤，仍有檢驗報告出具。醫院無法解釋如何用已故障的檢驗儀器和已過期的檢驗試劑，在檢驗醫師未出勤的情況下「完美」出具檢驗報告。
醫藥代表違規行為也是飛檢重點之一。河北《關於開展2025年醫療保障基金省級飛行檢查工作的通知》中明確，定點零售藥店檢查中，特別要聚焦特殊藥品使用中的「假病人」、藥店自行僞造或勾結醫藥代表開具「假處方」以及倒賣「迴流藥」等問題。
接下來，大數據篩查還將進一步發揮強大動能。
今年8月，國家醫保局表示，下一步，要堅持事前事中事後相結合，加快推進全領域全流程全鏈條的智能監管子系統建設應用，推動醫保基金監管關口前移，切實做到早發現、早預警、早處理，從源頭上防範遏制違法違規使用醫保基金行為。
地方層面，也明確將數據篩查寫進醫保基金飛行檢查辦法。
今年8月，寧夏醫保局發佈《寧夏回族自治區醫療保障基金飛行檢查辦法》，其中提出，自治區醫療保障部門或飛行檢查組指派熟悉醫保、醫療、醫藥和計算機信息技術等專業人員負責數據篩查分析。可提前獲取被檢地醫療保障基金使用情況的有關數據，結合醫療保障有關法律、法規、規章和飛行檢查要求，擬定篩查規則，為飛行檢查做前期數據準備。
隨着大數據篩查和醫保飛檢的常態化，精準監管將形成更強有力的震懾，推動診療行為的持續規範。