1月22日，中國保險行業協會在北京舉行健康保險高質量發展工作座談會。與會業內人士圍繞商業健康保險發展、深化商業保險與醫藥醫療領域交流合作等進行了研討。「十四五」期間，商業健康保險作為我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，持續拓展保障邊界、提升服務溫度，更好服務民生需求。在「十五五」開局之年，保險業如何將高質量發展的行業共識轉化為民生保障實效，健康保險如何更好融入大健康生態圈？記者就此採訪了業內人士。
保障範圍擴大
在政策支持和市場需求的雙重驅動下，商業健康保險業務規模不斷擴大，產品種類日益豐富，服務能力持續提升。來自保險業協會的數據顯示，近10年商業健康險年均複合增長率超過20%，在售醫療保險產品超過1.1萬個，成為人民羣衆健康保障的堅實支撐。
2025年9月，國家金融監督管理總局發布《關於推動健康保險高質量發展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）提出，到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發揮。
近些年，商業健康保險不斷拓展保障範圍，增強健康保障服務能力。10年前已將超過百萬元的CAR-T用藥納入責任清單，目前市場上大多數醫療險產品包含了新技術、新藥物、新器械的保障責任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質子重離子療法等高價值技術。據初步測算，2025年商業健康保險對創新藥械的總賠付金額約為147億元，連續4年高速增長，年複合增長率達70%。
金融監管總局相關司局負責人表示，《指導意見》針對性地優化現有政策，打通卡點堵點，明確健康保險未來方向和發展重點。加強健康保險公司在專業領域先行探索的政策支持力度，推進健康保險公司特色化、專業化經營。促進健康產業協同發展，支持健康保險對創新藥械進行更為靈活、有效的支付，提升創新藥械的可支付性和可及性。
中國人壽集團旗下壽險公司產品部負責人郭睿認為，隨着人民羣衆生活水平的持續提升，個人及家庭都開始更加關注健康，更加關注「保健康」，健康保險能夠發揮積極的補充保障作用。中國人壽觀察到羣衆的健康保險需求從「有沒有」到保障「好不好」的變化趨勢,包括對健康保險的覆蓋人羣、保障範圍，以及能提供怎樣的健康服務，都提出了更多樣的需求。目前，公司初步形成了包括普惠醫療、百萬醫療、中端醫療和高端醫療在內的多層次醫療保險體系。同時，積極參與國家和地方長期護理保險試點工作，創新研發失能保險產品、對接護理服務的護理保險產品、一張保單可同時保障母嬰的疾病保險產品。
理賠效率提升
健康險的理賠具有高頻低損的特徵。比如，單次意外險的理賠可能只有幾百元，即便是發生普通疾病的住院費用，一般單次花銷也在5萬元以下。能不能及時獲得理賠，理賠的金額是否達到預期，成為衆多消費者關心的焦點。
近日，衆安保險發布的「2025年理賠服務年報」顯示，2025年，衆安保險累計賠付金額達179億元，日均處理理賠案件約290萬件。記者在採訪中了解到，作為互聯網保險公司，衆安保險以科技為核心驅動力，推動理賠服務向智能化、精準化和人性化全面升級。2025年，衆安保險將人工智能技術深度融合於理賠全鏈路，實現服務效率與用戶體驗質的飛躍。在健康險領域，AI已經全面融入理賠全流程。藉助智能助手引導，超過90%的健康險用戶可實現理賠材料「只上傳一次」；依託AI賦能，超45%的理賠案件實現自動化審核結案，其中最快結案時間僅15秒。理賠AI專家能在3秒內將專業結論轉化為用戶易懂語言，大幅提升服務透明度和用戶信任感。
為確保健康保險行業穩健運行與發展，基礎設施建設顯得尤為重要。中國銀行保險信息技術管理有限公司相關負責人表示，中國銀保信以技術為橋，以數據為基，統籌規劃提供健康保險領域內包括產品檢核備案、業務風控、理賠支持、業務分析諮詢等多樣化服務。中國銀保信建設了人身險產品智能檢核系統，通過備案材料自動比對、風險點智能提示等功能，有效提升健康保險產品備案時效。持續加強保單登記，輔助監測行業風險。開展基礎發生率和費率研究，通過數據賦能壽險及護理保險轉換機制研究、費率可調型長期醫療保險賠付率分析等工作，為深化健康保險改革提供決策支持。
2025年10月，金融監管總局印發通知，要求各保險公司做好《中國人身保險業經驗生命表（2025）》（以下簡稱第四套生命表）發布使用工作。作為保險產品的定價之錨，第四套生命表的使用將不斷提高保險產品科學定價能力和保險公司的經營管理水平。中國精算師協會相關負責人表示，為構建全覆蓋、多層次的商業醫療保險產品體系，提升保險費率與承保風險匹配度，精算師協會組織行業力量開展商業醫療保險淨成本表編制工作。一是有序推進商業醫療險淨成本表編制工作。二是積極開展創新藥品成本測算和分析工作。建立與醫藥行業常態化交流機制，收集創新藥品信息，加強藥品成本測算與分析，有利於推動保險公司科學合理定價，提升保險費率與承保風險匹配度。三是穩妥推進「惠民保」淨成本表編制工作。
服務空間拓寬
保險業的高質量發展有賴於資產負債雙輪驅動。當前，我國保險公司和保險資產管理公司總資產已經突破40萬億元。保險資金憑藉規模大、期限長、來源穩定的獨特優勢，深度參與國家戰略，為醫療健康養老產業升級注入強勁動能，成為培育新質生產力的重要金融力量。
來自中國銀行保險資產管理業協會的數據顯示，保險資產管理產品方面，截至2025年，通過債權投資計劃、股權投資計劃和保險私募基金3類產品投向醫療相關領域的登記規模合計超過1500億元；債權投資計劃聚焦產業園區、醫療綜合體建設，為醫藥企業落地成長搭建專業化載體；股權投資計劃和保險私募基金通過投資醫療產業股權基金份額、醫院及藥企未上市股權，為醫院擴容升級、藥企技術攻關提供長期資金保障。在直接股權投資方面，截至2025年三季度，保險資金直接投向醫療、養老領域近300億元，覆蓋生物科技、新藥技術、基因科技、醫療器械、醫療集團等多個細分領域。中國人民健康保險股份有限公司總裁邵利鐸認為，「十五五」時期，人保健康將以設立專項產業基金等方式，加大對科技創新、生物醫藥、綠色低碳產業等領域的長期穩定資金支持，通過多元投資助力實體經濟與新質生產力發展，助推資金、資本、資產良性循環。
從產品功能的角度看，商業健康保險更多承擔了事後賠付功能，在疾病預防、診療過程管理以及患者康復階段的參與程度相對有限。2025年12月31日，人保健康全資設立的子公司——人保健康管理有限公司在北京揭牌成立。邵利鐸表示，人保健康將探索發揮健康保險和健康管理融合互促的功能作用，人保健管公司將積極搭建覆蓋全國的自有醫療健康服務網絡，升級優化集團統一健康管理平台，構建以互聯網醫院為中心的全生命周期健康醫療服務體系，投身長期護理保險制度建設，助力銀髮經濟發展，成為醫療機構、製藥企業、保險公司及科技企業的合作樞紐。
1月22日，第二屆北大醫療集團開放日在北京、深圳兩地同步舉行。作為中國平安「綜合金融+醫療養老」戰略的核心業務成員，北大醫療集團憑藉「健—醫—康」全周期服務實現業績穩定增長，門診患者滿意度、住院患者滿意度雙雙創下歷史最佳紀錄。據北大醫療集團總經理劉雅娟介紹，「醫險協同」的服務模式已顯現成效。以協同平安產險的車險人傷客戶遠程康復指導業務為例，北大醫療提供康復等級評定、線上康復指導、線上康復隨訪服務，減少保險賠付。
記者在採訪中了解到，在健康管理階段，北大醫療以「預防保健、體檢早篩、檢後管理」為核心，基於中國平安大數據與專業風險評估定製精準方案，為個人與企業提供定製化篩查方案。北大醫療集團董事長朱友剛表示，未來將持續夯實綜合醫療基石、築牢家庭健康防線、延續康復照護服務、深化醫險協同模式，進一步提供省心、省時、省錢的優質醫療服務。
保險業協會相關負責人表示，2025年以來，協會積極推進跨行業交流，積極研製商業醫療險行業示範條款和醫療險藥品保障支付清單；與醫藥衛生領域協會加強溝通，聽取醫藥企業、專家學者意見建議。下一步，中國保險行業協會將進一步加強行業自律，強化與健康產業、醫療醫藥、學術研究等組織的交流合作，按照市場化、法治化原則，推動商業保險、醫療、醫藥協同發展和合作共贏。
（文章來源：經濟日報）