◆開封市在開展醫保專項檢查工作中發現，某醫院的理療頻次和收費標準遠高於同級別醫療機構，大量診療記錄與實際情況嚴重不符，可能存在騙取國家醫保基金的情況。
◆龔某等人通過僞造診療單據、篡改病歷資料等方式，虛構診療服務、虛列診療費用，違規套取國家醫保基金。違規操作持續近兩年。
作為一家民營醫院的院長，龔某不思治病救人，反而利用醫院的醫保定點資格，通過和副院長合謀，把本屬於群衆的醫保基金一點點搬進自家的「小金庫」……
由河南省通許縣檢察院提起公訴的龔某詐騙醫保基金案近日一審宣判，法院採納檢察機關的指控意見，以詐騙罪判處龔某有期徒刑五年，並處罰金5萬元，從涉案贓款中退還醫保部門46萬餘元。
數據異常露破綻
2017年9月，龔某牽頭出資成立了一家民營醫院。2022年4月，原投資方退出，龔某與他人簽訂託管經營協議，約定由合作方投資託管運營，但實際上其仍以院長身份統籌主持醫院日常工作。同年5月，朱某（另案處理）入股醫院並出任副院長，負責院內診療業務管理工作。
「他們此次合夥經營的目標從一開始就很明確，就是利用醫院的醫保定點資格套取醫保基金。」承辦檢察官介紹，自2022年5月起，龔某、朱某授意醫院工作人員胡某（已判刑）等人，通過多種違規手段騙取醫保基金，人為虛增患者理療頻次：將患者每日一次的理療項目違規登記為每日兩次，同時在醫院未購置微波治療設備的情況下，以普通紅外線治療替代微波治療服務，虛報高額診療費用。
龔某等人通過僞造診療單據、篡改病歷資料等方式，虛構診療服務、虛列診療費用，違規套取國家醫保基金。直至2024年初，開封市開展醫保專項檢查工作，這一騙保行為才被發現。
「這家醫院的理療項目結算數據太反常了。」參與醫保專項覈查的工作人員回憶，開封市醫保局組織跨區域交叉檢查，檢查組在比對全市醫保結算數據時發現，該醫院的理療頻次和收費標準遠高於同級別醫療機構。檢查組隨即進駐醫院開展實地核查，發現該醫院並無微波治療設備，大量診療記錄與實際情況嚴重不符，可能存在騙取國家醫保基金的情況，隨即將線索移送公安機關。2024年4月，龔某經公安機關傳喚到案。
逐筆逐項覈對
2025年2月，公安機關以龔某涉嫌詐騙罪將案件移送通許縣檢察院審查起訴。「這起案件是塊難啃的‘硬骨頭’。」承辦檢察官告訴記者，龔某作案周期長達一年半，涉案數據量巨大，僅診療記錄就數以萬計，犯罪事實細碎繁雜，給證據審查帶來極大挑戰。
受理案件後，通許縣檢察院迅速成立辦案專班，全面梳理案卷材料、審查案件事實。該院先後兩次退回補充偵查，督促偵查機關補齊醫院託管協議、原始診療病歷、收費明細清單、涉案人員溝通記錄及資金流轉憑證等關鍵材料，完善案件證據鏈條，確保案件事實清晰、證據確鑿充分。
為精準覈定涉案金額、夯實案件事實，承辦檢察官主動對接醫保部門，對涉案期間的醫保結算明細逐筆逐項比對。
經覈查確認，2022年5月至2023年12月，龔某等人累計虛構診療項目套取醫保基金143萬餘元，其中虛構普通針刺項目18932次、涉案金額82萬餘元；虛構微波治療項目13396次、涉案金額10萬餘元；虛構中頻脈衝電治療項目13311次、涉案金額8萬餘元；虛構推拿按摩項目9245次、涉案金額43萬餘元。經查，在143萬餘元醫保基金中，有97萬餘元醫保基金尚未完成醫保基金決算撥付，未實際流入醫院賬戶，通許縣檢察院依法認定這部分涉案金額為犯罪未遂。
退繳贓款認罪認罰
2025年7月，通許縣檢察院以涉嫌詐騙罪依法對龔某提起公訴。檢察機關指控，龔某身為醫院實際經營者，主導策劃並組織實施醫保詐騙犯罪，涉案數額特別巨大，其行為已構成詐騙罪。
鑑於涉案資金審計周期較長，為及時挽回國家損失，通許縣檢察院建議龔某先行退繳涉案款項，龔某家屬代為退繳贓款。
通許縣檢察院綜合涉案金額97萬餘元未撥付醫保基金系犯罪未遂、龔某到案後如實供述罪行，且自願簽署認罪認罰具結書及其家屬代為退繳涉案贓款等情節，依法提出量刑建議。
今年5月12日，法院開庭審理了該案，採納了檢察機關的量刑建議，依法作出前述判決。
來源：檢察日報·法治新聞版
編輯：秦剛
校對：路易
審核：胡釗欽