原標題：中保觀察 | 聯合健康淨利大增背後有隱憂！國內健康險如何借鑑？
來源：中保新知
7月16日，美國最大的商業醫療保險公司聯合健康集團（UnitedHealth Group）交出了一份讓華爾街意外的成績單：第二季度調整後每股收益6.38美元，遠超分析師此前4.86—4.91美元區間的預期，公司股價在財報公布後一度飆升逾6%。這份「驚喜」背後，藏着一道美國醫療保險行業正在集體面對的選擇題——用什麼代價換取利潤修復。
聯合健康二季度營收1120.3億美元（約合人民幣7618億元），按年、按月均基本持平；淨利潤54.8億美元，合每股6.04美元，較2025年同期的3.41億美元、每股3.74美元大幅提升。公司同時將2026年全年調整後每股收益指引上調至19.5—20美元，高於此前「高於18.25美元」的預期。這是聯合健康今年內第二次上調全年指引——今年4月公司曾在一季度財報超預期後，將全年指引從「高於17.75美元」上調至「高於18.25美元」。
新近發布的《2026年安聯全球保險業發展報告》指出， 2025年，全球健康險市場增長12.3%，創2014年以來最高增速，成為保險業最具活力的業務領域。在該領域中，美國市場佔全球健康險保費的70%以上，北美健康險市場增速達14.9%。在亞洲，幾乎所有市場健康險深度仍不足1%，長期增長潛力巨大。
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01
成本管控與AI投入
撐起利潤修復的兩大支柱
聯合健康首席執行官Stephen Hemsley在財報聲明中將這份成績歸功於公司「簡化運營方式、改善患者與醫療提供方的可及性與就醫體驗，並運用現代科技創造實際改善」的持續努力。
具體到數字上，聯合健康醫療成本率（medical care ratio）從2025年同期的89.4%改善至86.7%，公司同時將全年醫療成本率指引收窄至88.1%±25個點子，低於此前88.8%±50個點子的區間——這意味着聯合健康為每一美元保費支付的醫療理賠成本比例正在下降。
旗下健康服務部門Optum二季度營收657億美元，營業利潤40億美元，營業利潤率按年提升160個點子，季度內服務用戶超過1.2億人。聯合健康保險公司（UnitedHealthcare）保險業務本身營業利潤率也從2025年同期的2.4%提升至4.6%。首席財務官Wayne DeVeydt在財報電話會上強調，「這份財報質量非常紮實」，並表示19.50—20.00美元的指引區間是投資者可以使用的合理基準，公司甚至有能力做得更好。
支撐這份成本管控成績單的，還有一筆持續加碼的技術投入：聯合健康2026年計劃在人工智能相關技術上投入近15億美元，2027年預計維持相近規模。目前公司已經在業務各條線落地超過1000個AI應用場景，聘用了超過2000名AI工程師。Optum正持續向醫院及其他醫療服務提供方推廣AI產品，包括多支付方理賠解決方案與手術室排期預測分析工具。
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02
數字背後的隱憂
縮規模換利潤
「對整個系統而言不是好事」
然而，這份亮眼財報的另一面，是一道並不輕鬆的權衡。二季度，聯合健康服務人數為4850萬人，較上一季度減少52.5萬人。DeVeydt將會員流失主要歸因於醫療成本上漲帶來的保費可負擔性壓力，並預計公司全年將淨流失約50萬名ACA醫療保險交易所會員，以及110萬名Medicare Advantage（聯邦醫保優勢計劃）會員。
這並非年內首次下調會員預期。今年1月，聯合健康在2025年全年財報中就曾預計，2026年商業保險、Medicare Advantage與Medicaid三條業務線合計會員數將減少230萬至280萬人，其中ACA交易所業務縮水規模超過50萬人。UnitedHealthcare商業保險業務首席執行官Dan Kueter彼時坦言，公司在ACA交易所市場經營逾10年，這項業務「從未成為利潤的重要貢獻來源」。
在4月舉行的一季度財報會議上，聯合健康進一步將Medicare Advantage會員流失預期從此前的100萬人上調至130萬—140萬人，首席執行官Tim Noel將其定性為一次「審慎的、主動的」提價重定價策略，而非單純為保住規模而被動應戰。
值得注意的是，聯合健康整體營收之所以能在會員流失的情況下保持穩定，很大程度上依靠了提價——保費漲幅足以抵消流失的會員數量。但DeVeydt也直言不諱地指出了這種做法的侷限：「用提價來抵消會員流失，這對整個醫療系統的長期健康而言不是一件好事。」
這句話在某種程度上道出了美國商業醫療保險行業當下的普遍處境：在醫療成本持續攀升的背景下，保險公司要麼繼續為保住規模而承受利潤壓力，要麼主動收縮承保範圍、用價格換利潤——而後者最終轉嫁的，是消費者不斷上漲的保費負擔與保障範圍的收窄。
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03
中美對照
一邊「減量提價護利潤」
一邊「短期承壓長期看好」
將視線轉回國內市場，中國商業健康險行業正面臨着性質不同、但同樣棘手的增長焦慮。
根據金融監管總局披露的數據，2025年國內商業健康險保費收入為9973億元，按年增速僅2.04%，顯著低於保險業整體7.4%的增速水平；今年前5個月，國內商業健康險保費收入為5521億元，按年增速小幅回升至3.9%，其中人身險公司健康險保費3877億元，增速近乎停滯，財產險公司健康險保費1644億元，按年增長14.5%，行業增長動能正逐步由傳統人身險機構向財險渠道轉移。
《2026年安聯全球保險業發展報告》指出，與許多全球市場將健康險視作小衆業務不同，健康險在中國是重要的保險品類，市場結構持續優化，保障功能日益凸顯。受益於人口老齡化加速、醫療成本攀升、公共醫療體系承壓等因素，中國健康險市場的長期增長潛力巨大。
報告預測，未來十年中國健康險市場預計以8.1%的年均增長率領跑全球，成為最具活力的保險業務領域。這一增長主要受益於人口老齡化帶來醫療健康需求持續擴容、公共醫療體系承壓推動私人保障需求上升、居民健康意識覺醒和支付能力提升。隨着「健康中國2030」戰略的深入推進，中國健康險市場將迎來更大的發展機遇。
聯合健康用一份「減量增效」的財報告訴市場，短期利潤修復是可以實現的，但代價是會員規模縮水與保費持續上漲，其CFO自己也承認這條路徑「對系統長期健康不是好事」。
在中保新知看來，中國商業健康險行業眼下還沒有走到「要不要減量」這一步，真正的考驗在於怎樣從「粗放規模擴張」向「高質量精細化」轉型，如何將行業增長引擎從「重疾險單輪驅動」向「醫療險主導、多險種協同」切換，並深度融入「醫—藥—險」大健康生態。
各方的焦慮看似方向不同，但都指向同一個行業共識：健康險行業僅靠傳統的承保+理賠模式，已經越來越難以獨立支撐長期穩健的增長，技術投入正在成為幾乎所有主要市場健康險公司共同押注的破局變量。
國內頭部險企已率先落地全鏈條AI醫療佈局。近期，中國平安首次正式發布面向腫瘤等重疾患者的「專病AI產品矩陣」，包括專病預測、專病保險和北大醫療AI專病管家三類產品及服務。其中，專病預測識別風險，及早發現高危人群；專病保險承接風險，服務慢病、癌症等高風險人群；北大醫療AI專病管家提供腫瘤全病程管理，連接醫生、醫院和康復資源，為重疾客戶提供連續服務，共同打通疾病風險發現、保險保障和專業醫療服務。
在日常健康管理方面，旗下平安好醫生宣佈全新升級的「平安智享家醫」服務已覆蓋9000萬月活用戶。「平安智享家醫」創新採用「AI+真人醫生」雙服務模式。一方面，憑藉AI秒級響應可以高效處理問診分流、用藥提醒、體檢報告解讀等高頻需求。另一方面，針對複雜病症問診、慢病長期管控、在線處方開具等專業醫療需求，平台同步接入真人醫生深度參與診療決策。目前，該服務已突破常識性問答的能力侷限，實質性切入臨床診療輔助環節。
AI是中美兩大市場不約而同選中的解法，但底層目標截然不同：美國企業依託技術壓縮運營成本，對沖保費端的結構性壓力；國內險企以醫療大模型、全流程AI服務補齊健康管理短板，配合制度建設拓寬保障邊界。例如，今年4月，「平安醫療大模型3.5」在國際權威醫療AI評測平台HealthBench Hard取得57.27分，超越OpenAI等國際領先模型，位列全球第一。
放眼長遠，健康險的價值錨點終將脫離簡單承保利差。對國內健康險而言，海外巨頭的困境提供關鍵警示：單純依靠漲價、收縮客群的盈利模式不具備可持續性。立足本土保障需求，持續以科技打通預防、診療、理賠、康養全鏈路，守住普惠屬性的同時緩釋長期風險，纔是中國商業健康險走出獨立發展路徑的核心落腳點。
責任編輯：秦藝