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　　來源：北京商報

　　示範條款是規範保險合同內容的行業示範性參考文本。9月17日，北京商報記者了解到，為保護投保人、被保險人、受益人合法權益，促進商業健康保險高質量發展，中國保險行業協會（以下簡稱「保險業協會」）在深入研究論證、廣泛徵求意見的基礎上，首次起草了《一般商業醫療保險（短期）示範條款（草案徵求意見稿）》《一般商業醫療保險（長期）示範條款（草案徵求意見稿）》《城市定製型商業醫療保險示範條款（草案徵求意見稿）》。

　　具體而言，《一般商業醫療保險（短期）示範條款（草案徵求意見稿）》共有條目51個、釋義24個；《一般商業醫療保險（長期）示範條款（草案徵求意見稿）》共有條目59個、釋義24個；《城市定製型商業醫療保險示範條款（草案徵求意見稿）》共有條目36個、釋義17個。

　　從主要內容來看，相關示範條款將明確保險合同的組成文件、提供的保障、保險金給付、保險費支付、合同內容變更以及明確說明與如實告知等其他需要關注的事項。統一規範「首次投保」「合理且必要」「確診初次發生」「專科醫生」等24個常用概念的釋義。對於短期醫療保險，明確「不保證續保」要求。對於費率可調的長期醫療保險，明確費率調整的觸發條件、調整時間、調整上限、調整流程以及信息披露要求。圍繞醫療費用補償的核心功能，明確住院醫療費用、門（急）診醫療費用、特定藥品費用、質子重離子醫療費用等保險責任的保障範圍和賠付標準，規範等待期、免賠額、給付限額、約定的醫療機構類型、保障計劃表等關鍵要素的設定方式。

　　消費者在投保過程中容易忽視免責條款進而引發糾紛乃至投訴。因此，相關示範條款擬定，規範責任免除條款，通過顯著標識予以重點提示，鼓勵保險公司減少責任免除事項；規範理賠申請材料、理賠時限等服務標準，提升理賠時效；明確「免賠額」抵扣邏輯規則，鼓勵突發危、急重病情形可突破約定的醫療機構範圍；明確保障計劃表是條款的重要組成部分，通過標準化表格可視化展示核心保障信息，強化消費者權益保護。

　　此外，在特定藥品費用保障方面，示範條款將明確保險公司約定的特定藥品清單，需涵蓋保險業協會發布的商業健康保險藥品保障清單，為藥品保障清單落地實施和動態調整預留銜接空間，進一步滿足人民群衆看病用藥需求，促進保險、醫療、醫藥產業協同，支持生物醫藥新興產業高質量發展。

　　近年來，我國商業醫療保險實現快速發展，覆蓋人群不斷擴大，保障功能日益凸顯，已成為多層次醫療保障體系的重要組成部分。而免責條款的制定，則為了規範保險業務活動、維護保險活動當事人合法權益。中國城市專家智庫委員會常務副祕書長、浙大城市學院副教授林先平認為，未來相關示範條款正式出台，有利於推動醫療險走向規範和透明，市面上免責事項繁雜、免賠額邏輯混亂、特藥保障不清、理賠標準不一的產品將減少，倒逼行業告別文字規則博弈。

　　「未來如果保險公司參考了示範條款，對消費者而言，有利於減少文字理解偏差，讓保障範圍、理賠規則、免責邊界清晰可預期，減少因規則模糊導致的理賠糾紛，切實保障投保人知情權與合法權益。同時，規範免責條款、統一特藥清單，杜絕隱蔽免責、隨意縮減藥品保障範圍的亂象，實質性提升醫療險保障力度與確定性。」林先平表示。