（ 北京经开区“6·3”亡人事故调查报告。 北京经开区官网/图）

　　今年9月3日，北京经开区官网披露了《经开区“6·3”亡人事故调查报告》。上述调查报告披露，今年6月3日，康龙化成（300759.SZ）发生一起两人死亡事故。

　　上述事故发生后的较长时间，网络上曾流传该事故的片断信息。

　　不过，事故发生3个多月，作为上市公司，康龙化成一直未对此事项信息披露。

　　9月22日，《中国经营报》记者电话联系康龙化成董秘办公室了解未信披的原因。相关人士表示，因为“未达到信息披露标准”。

　　据调查报告，此次事故发生地点位于北京经济技术开发区泰河路6号的康龙化成公司12号楼一层纯化间1内。

　　两名死亡人员为康龙化成放大实验室生产操作员井某学、郭某，两人分别在康龙化成从事试验工作6年和8年。

　　事发时两人正在值夜班，事故发生在凌晨5点多。

　　6月2日19时许，井某学、郭某按照工作安排到达工作岗位负责夜班实验生产操作工作。按照实验进度、当晚的工作内容，两人需要每2小时前往纯化间1进行反应釜温度记录，并将抽滤罐、母液接收罐等装置安装完毕，准备为当晚后续的抽滤实验进行准备。

　　6月3日5点47分，井某学、郭某共同进入纯化间1开始作业。井某学、郭某将柔性隔离器等设备安装完毕后，其中一人打开北侧氮气阀1开关向柔性隔离器内通入氮气稳定洁净环境，同时进行了抽滤器密封性实验，当抽滤器压力表出现掉压状态时，确定抽滤器密封性有问题。

　　随后，其中一人关闭氮气阀1，将柔性隔离器四周密封胶带打开释放氮气，具体时间无法确定，释放过程没有使用氧含量检测仪进行测试。氮气释放后，两人进入柔性隔离器对抽滤器进行检查，蹲下使用剪刀对抽滤器螺口进行重新紧固。随后两人因缺氧导致身体不受控制，后仰躺在隔离器内部。

　　6月3日接近8点，当放大实验室白班生产操作员进入纯化间1后，两人才被发现。两人最终经120抢救后无效死亡。

　　据调查报告，造成本次事故直接原因为柔性隔离器内通入氮气，导致氧气浓度急剧下降至窒息阈值（<19.5%），作业人员未采取防护措施进入，因缺氧窒息死亡。

　　事故调查组认定，本次事故是一起因违章作业引发的一般生产安全事故。

　　事故发生的直接原因是郭某、井某学作为放大实验室生产操作员，安全意识淡薄，未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第5.3条操作使用中要求执行，在进行抽滤前的准备工作时，未通过柔性隔离器的手套操作，进入柔性隔离器内部进行操作，导致事故发生。

　　事故发生的间接原因是康龙化成公司对郭某、井某学的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程督促落实不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位；安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对郭某、井某学进行的安全生产教育培训工作不到位，造成郭某、井某学不具备必要的安全生产知识，不熟悉安全生产规章制度，未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第5.3条操作使用中的要求执行，在进行抽滤前的准备工作时，未通过柔性隔离器的手套操作，进入柔性隔离器内部进行操作，导致事故发生。

　　事故调查组建议对康龙化成10名相关管理者处以罚款，包括建议对主要负责人楼某强处上一年年收入40%的罚款，建议对中国区生产副总裁张某良处上一年年收入20%—50%的罚款，建议对分管安全生产的副总裁王某辉处上一年年收入20%—50%的罚款等。另外，建议对康龙化成处30万元—100万元的罚款。

　　康龙化成是一家CRO（合同研究组织）公司，主要为客户提供药物研究、开发与生产及临床服务。

　　2025年上半年，康龙化成营业收入为64.41亿元，同比增长14.93%；归属于上市公司股东的净利润为7.01亿元，同比减少37%，归属于上市公司股东的扣非净利润为6.37亿元，同比增长36.66%。

（文章来源：中国经营报）