作者 | 东台
统一平台数据监测+飞行检查，医保监管效能持续凸显。
01
数据异常、飞检组进驻
查处医药代表违规行为
今日（9月29日），国家医保局发布《异常数据引发的医保基金飞行检查》。其中显示，依托全国统一的医保信息平台，国家医保局精准查处多起异常数据典型案例，医保数据对监管的赋能作用持续凸显。
其中一则案例显示，医保基金监管数据分析发现，某医生存在一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方情况。医保基金飞检组按线索进驻检查，精准查处涉嫌伪造病历等违法违规行为。
在此过程中，医药代表违规操作被揪出。
检查发现，某医药代表收敛数十人社保卡，使用这些参保人身份到医院就诊，该医生明知其冒名就医，仍长期配合为其开具诊断为糖尿病、二甲双胍用药疗效不佳、建议使用司美格鲁肽的门诊复诊处方。
医药代表随后前往某定点零售药店集中刷卡，使用门诊统筹基金购买大量司美格鲁肽注射液。飞检组进一步调取部分参保人历史就诊记录，发现部分参保人从未有糖尿病史或糖尿病用药记录。
据悉，医院对照检查发现问题开展全面自查，对该医生作出暂停延聘程序、待岗培训和扣罚个人绩效等措施。涉嫌违法问题已移交相关部门进一步查处。
此外还有多起案例是由于医院数据填报不规范、数据校验机制缺失等原因导致的数据异常，也触发了医保现场飞检。
从上述案例中可以看出，在大数据监管+现场飞检的模式下，精准查处逐步落地，医保监管效能已经显著提升。
02
过度诊疗、伪造检查报告…
大数据筛查多种问题线索
在大数据筛查下，医院运行中的很多异常情况都一览无余。
去年，国家医保局通报了多家医院涉嫌欺诈骗保问题。据了解，国家飞行检查组根据大数据筛查线索，发现医院过度诊疗、重复收费、超标准收费、药品耗材无进销存台账、出入库管理混乱等多种问题。
例如，河南某医院涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告。该院存在不同时间采集的彩超报告，序号、图像、内容完全一致，不同患者彩超图像采集时间完全相同的情形；存在X线摄影图像为“黑片”但收费的情况；存在X线摄影报告与图像显示的检查部位不符的情况，如报告为胸部、图像为手部。
该院还以骗保为目的进行串换。将牙冠修复、烤瓷牙等自费项目和耗材，串换为关节镜手术治疗（医保甲类）收费并纳入医保报销。
此外，辽宁某医院检验科多份检验试剂过期、检验仪器故障、甚至检验医师未出勤，仍有检验报告出具。医院无法解释如何用已故障的检验仪器和已过期的检验试剂，在检验医师未出勤的情况下“完美”出具检验报告。
医药代表违规行为也是飞检重点之一。河北《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查工作的通知》中明确，定点零售药店检查中，特别要聚焦特殊药品使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”以及倒卖“回流药”等问题。
接下来，大数据筛查还将进一步发挥强大动能。
今年8月，国家医保局表示，下一步，要坚持事前事中事后相结合，加快推进全领域全流程全链条的智能监管子系统建设应用，推动医保基金监管关口前移，切实做到早发现、早预警、早处理，从源头上防范遏制违法违规使用医保基金行为。
地方层面，也明确将数据筛查写进医保基金飞行检查办法。
今年8月，宁夏医保局发布《宁夏回族自治区医疗保障基金飞行检查办法》，其中提出，自治区医疗保障部门或飞行检查组指派熟悉医保、医疗、医药和计算机信息技术等专业人员负责数据筛查分析。可提前获取被检地医疗保障基金使用情况的有关数据，结合医疗保障有关法律、法规、规章和飞行检查要求，拟定筛查规则，为飞行检查做前期数据准备。
随着大数据筛查和医保飞检的常态化，精准监管将形成更强有力的震慑，推动诊疗行为的持续规范。