原标题：“中保”观察 | 万亿级门槛之上，商业健康险如何“韧性增长”？
来源：中保新知
健康中国战略推进，离不开商业健康的高质量发展。在保险业，商业健康险已成为拉动市场发展、构建养老生态的关键一极。1月22日，中国保险行业协会召开健康保险高质量发展工作座谈会指出，近10年，商业健康险年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超过1.1万个，成为人民群众健康保障的坚实支撑。
近些年商业健康保险不断拓展保障范围，增强健康保障服务能力。目前市场上大多数的主流医疗险产品包含了新技术、新药物、新器械的保障责任，涵盖了肿瘤靶向药、质子重离子疗法等高价值技术。据初步估计，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿元，连续四年高速增长，年复合增长率达70%。
那么，商业健康险究竟是如何融合新技术、新药物、新器械的？站在2026年“十五五”开局的新起点，我们有必要对商业健康险进行一次彻底的复盘。
麦肯锡全球资深董事合伙人叶海在近期访谈中，用一个词定义当下行业周期：韧性增长时代。企业增长逻辑必须从“面上扩张”转向更精准、更差异化、也更能算清账的价值型细分增长。
这一判断，恰与中国商业健康险市场的现实高度契合。2025年，中国商业健康险保费有望首次突破万亿元整数关口。这一里程碑背后，行业已告别狂飙突进的“黄金时代”，步入更具可持续性的“韧性增长时代”。在基本医保战略聚焦、人口老龄化提速与医疗技术迭代的三重压力下，功能互补、边界清晰的多层次医疗保障体系正加速构建。
万亿门槛“冷热交织”
增速放缓与结构重塑
泰康长寿时代研究院《健康险2026展望报告》指出，2025年商业健康险市场呈现鲜明的“冷热交织”特征：一方面，商业健康险保费增速创下过去五年低位，以蹒跚之姿跨越万亿门槛；另一方面，商业健康险的政策热度与市场期待再创新高，行业发展定位持续抬升。
数据显示，截至2025年11月，中国商业健康险保费规模达9440亿元，同比增长2.39%，增速较2024年回落6.1个百分点，创近五年新低；但据此推算，全年保费突破万亿元已无悬念。
商业健康险险种结构的根本性调整，是万亿市场最核心的变革。《报告》显示，2025年医疗险保费约4550亿元，占比46%，延续主导地位并以近7%的增速领跑行业；疾病险累计保费约4500亿元，预估占比45%，同比呈负增长。
结构更替背后，是渠道与客群的双重转型。传统财险公司依托政企业务实现规模化扩张，个人业务则通过车险搭售补充；互联网财险公司聚焦流量运营，以快速迭代打造爆款产品；专业健康险公司则绑定支付平台，精准匹配客群需求。
2025年线下重疾险销售颓势难逆，线上疾病险则凸显短期化、定期化特征，同时借鉴百万医疗险模式推广“百万重疾”产品。在预定利率持续下调背景下，长期重疾险费率攀升，1年期或10年定期的“百万重疾”凭借低费率优势，精准触达年轻互联网用户群体。
护理险与失能险呈现“冲高回落”态势。2025年两类险种合计保费超900亿元，预估占比9%，同比增长约5%，增速较2024年大幅下滑。核心原因在于，2024年之前增额型护理险借行业热度实现高增长，2025年受预定利率下调影响，销量显著收缩。与此同时，专业健康险公司与外资系险企在2024—2025年间加速布局，通过互联网流量平台、经代渠道触达年轻客群，重点推广失能收入损失险，产品形态从团险转向个险，保险期间趋向中短期化。
医保战略收缩
释放商业健康险增长空间
商业健康险的韧性增长，与基本医保的战略性“收缩与聚焦”形成互补。在人口老龄化加剧、医疗技术升级、基金收支压力加大的多重约束下，基本医保正从“广覆盖、保基本”向“保核心、可持续”转型，主动收缩保障边界，为商业健康险释放增量空间。
医保支付方式改革（DRG/DIP）的全面落地，成为倒逼商业健康险升级的关键变量。国家医保局数据显示，2025年全国393个统筹地区中，实施按病组（DRG）付费191个、按病种分值（DIP）付费200个，天津与上海兼具两种付费模式，已实现统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖，病种覆盖率达到95%，医保基金覆盖率达到80%。医院端控费压力陡增，医保目录内药品、耗材使用受到严格限制，大量创新药、特药、院外购药需求溢出医保体系。
对此，上述《健康险2026展望报告》指出，在医保改革持续推进的背景下，商业医疗险的产品设计重点突出医疗网络向特需医疗、国际医疗领域拓展，由此催生了中高端医疗险产品的发展浪潮；同时，自2024年起，商业医疗险也逐步纳入院外药品保障责任，未来一段时期内，“优质医疗资源、高品质药品、先进医疗器械”的保障需求仍将是市场核心热点，而在医疗网络扩容、先进药械覆盖与服务体验优化等维度的持续迭代，也将成为行业发展的主旋律之一。
近日，新华保险与中再寿险、睿择健康、慧保福达联合推出代号“988”涵盖原研药的团体医疗保险，其一大亮点是药品目录覆盖2000余种常见及慢性疾病用药，其中纳入近300余种原研药品，包括安达唐、希舒美、拜新同、格华止、可定等一线原研药，覆盖肿瘤、自身免疫性疾病等领域的临床常用药，为患者提供与线下医院同质的用药选择；众安保险推出的“尊享e生2026版”，将责任内外购药服务扩展至众安互联网医院，覆盖380多种常用药，包括治疗甲流的奥司他韦等常用药品；泰康人寿的“百万药无忧（庆典版）医疗保险”将院外购药保额提高至100万元，覆盖原研药、创新药、进口药等。这些案例印证，医保控费力度与商业健康险的市场空间呈正相关。
与此同时，惠民保的规范化发展进一步明晰了商业健康险的定位。以2024年底的数据为准，目前惠民保的参保人数约为1.8亿人，但增速已趋缓。2025年以来，监管层明确叫停“低价冲量”模式，强调产品可持续性，摒弃“以赔付率换市场份额”的粗放经营。业内人士指出，2026年惠民保将从“低保费、高免赔额”基础形态，向保障更完善、服务更优质的版本迭代升级。长远来看，除了推广团队参保，惠民保可以设置续保优惠、连缴多得等机制，通过对连续投保的投保人降低保费、提高报销比例等优惠措施，增强用户黏性；同时，还可以推出分层产品，如基础版、优质版等，根据保费金额的不同来设置不同的保障范围、报销比例和免赔额等，而非单纯依赖年龄风险划分，以便更好满足不同人群的保障需求。
产品创新突围
从“费用报销”到“健康管理”的价值跃迁
穿越行业内卷，2026年商业健康险产品迭代将呈现“差异化、服务化、精准化”趋势，单纯的事后报销已丧失核心竞争力，“支付+服务”深度融合成为行业共识。
百万医疗险的转型是产品升级的典型样本。曾以“低价、高保额”为核心卖点的百万医疗险，2026年全面转向服务与差异化竞争。例如，平安健康近期推出的“平安e生保·百万医疗2026旗舰版” 将更多优质医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围，保障额度升级至600万元，院外恶性肿瘤特药种类从212种扩至298种，涵盖7款CAR-T疗法及多种靶向药、创新药，同时新增85种恶性肿瘤—重度临床急需进口药，质子重离子医院扩展至11家，为客户应对重大疾病提供更加从容的兜底保障。
部分合资险企则利用股东优势加速构建健康闭环产业链，进一步强化其在医疗健康生态中的整合能力。例如，复星保德信人寿通过合作机构整合了全国数千家医疗资源，提供“早规划、早预防、早发现、早治疗、早康复”五位一体全链条健康生态。为客户提供疾病预防、高端体检、名医直通、住院护理等一系列健康管理服务。购买相关产品的客户可以通过健康生态获得就医绿通快速响应、安排名医专家会诊等权益。针对需要进行手术的客户，复星保德信的福安康护理服务不仅会在医院提供专业照护，术后康复也可以衔接复星旗下健嘉康复医院管家服务，全程帮客户解决住院照护及康复问题。
而京东安联财险的“卓越全球高端医疗险”不仅可在大中华区2000多家公立及私立医院就医直付，更将恶性肿瘤（重度）的全球治疗保障作为标配，突破地域限制，直连美国妙佑国际医疗（Mayo Clinic）、香港综合癌症中心（HKIOC）等顶尖机构，从多学科会诊到海外就医全程支持，满足高净值人群全球重症诊疗需求。
随着长寿时代来临，医疗与长期照护需求日益刚性，长期护理保险正迎来爆发式增长的窗口期。2025年9月，金融监管总局印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，明确提出要“加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险”，为商业长护险发展注入关键政策动力。《健康险2026展望报告》指出，护理险天然兼具“长寿+健康”双重属性，是应对人口老龄化的重要筹资工具。目前，市场上已有险企将商业护理险与年金险相结合，以年金提供稳定现金流，以护理险覆盖失能后的照护支出，形成复合型解决方案；同时与养老社区开展深度产品联动，提出“全生命周期筹资”理念，进一步完善养老保障闭环。
万亿门槛的跨越，标志着商业健康险从高增长的“黄金时代”步入成熟专业的“白银时代”。在医保战略收缩、人口老龄化、科技迭代的多重驱动下，行业增长逻辑已彻底重构——从“规模价格战”转向“价值服务战”，从“泛化增长”转向“精准细分增长”。
正如麦肯锡叶海所言，韧性增长时代的核心是“算清账、做精准、筑壁垒”。未来，随着商保目录完善、管理式医疗普及、AI技术深度应用，商业健康险将与基本医保形成高效协同，共同筑牢多层次医疗保障体系的“四梁八柱”。万亿市场的大门已然开启，韧性增长的行业新篇，才刚刚落笔。
责任编辑：王馨茹