1月22日，中国保险行业协会在北京举行健康保险高质量发展工作座谈会。与会业内人士围绕商业健康保险发展、深化商业保险与医药医疗领域交流合作等进行了研讨。“十四五”期间，商业健康保险作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，持续拓展保障边界、提升服务温度，更好服务民生需求。在“十五五”开局之年，保险业如何将高质量发展的行业共识转化为民生保障实效，健康保险如何更好融入大健康生态圈？记者就此采访了业内人士。
保障范围扩大
在政策支持和市场需求的双重驱动下，商业健康保险业务规模不断扩大，产品种类日益丰富，服务能力持续提升。来自保险业协会的数据显示，近10年商业健康险年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超过1.1万个，成为人民群众健康保障的坚实支撑。
2025年9月，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《指导意见》）提出，到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。
近些年，商业健康保险不断拓展保障范围，增强健康保障服务能力。10年前已将超过百万元的CAR-T用药纳入责任清单，目前市场上大多数医疗险产品包含了新技术、新药物、新器械的保障责任，涵盖了肿瘤靶向药、质子重离子疗法等高价值技术。据初步测算，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿元，连续4年高速增长，年复合增长率达70%。
金融监管总局相关司局负责人表示，《指导意见》针对性地优化现有政策，打通卡点堵点，明确健康保险未来方向和发展重点。加强健康保险公司在专业领域先行探索的政策支持力度，推进健康保险公司特色化、专业化经营。促进健康产业协同发展，支持健康保险对创新药械进行更为灵活、有效的支付，提升创新药械的可支付性和可及性。
中国人寿集团旗下寿险公司产品部负责人郭睿认为，随着人民群众生活水平的持续提升，个人及家庭都开始更加关注健康，更加关注“保健康”，健康保险能够发挥积极的补充保障作用。中国人寿观察到群众的健康保险需求从“有没有”到保障“好不好”的变化趋势,包括对健康保险的覆盖人群、保障范围，以及能提供怎样的健康服务，都提出了更多样的需求。目前，公司初步形成了包括普惠医疗、百万医疗、中端医疗和高端医疗在内的多层次医疗保险体系。同时，积极参与国家和地方长期护理保险试点工作，创新研发失能保险产品、对接护理服务的护理保险产品、一张保单可同时保障母婴的疾病保险产品。
理赔效率提升
健康险的理赔具有高频低损的特征。比如，单次意外险的理赔可能只有几百元，即便是发生普通疾病的住院费用，一般单次花销也在5万元以下。能不能及时获得理赔，理赔的金额是否达到预期，成为众多消费者关心的焦点。
近日，众安保险发布的“2025年理赔服务年报”显示，2025年，众安保险累计赔付金额达179亿元，日均处理理赔案件约290万件。记者在采访中了解到，作为互联网保险公司，众安保险以科技为核心驱动力，推动理赔服务向智能化、精准化和人性化全面升级。2025年，众安保险将人工智能技术深度融合于理赔全链路，实现服务效率与用户体验质的飞跃。在健康险领域，AI已经全面融入理赔全流程。借助智能助手引导，超过90%的健康险用户可实现理赔材料“只上传一次”；依托AI赋能，超45%的理赔案件实现自动化审核结案，其中最快结案时间仅15秒。理赔AI专家能在3秒内将专业结论转化为用户易懂语言，大幅提升服务透明度和用户信任感。
为确保健康保险行业稳健运行与发展，基础设施建设显得尤为重要。中国银行保险信息技术管理有限公司相关负责人表示，中国银保信以技术为桥，以数据为基，统筹规划提供健康保险领域内包括产品检核备案、业务风控、理赔支持、业务分析咨询等多样化服务。中国银保信建设了人身险产品智能检核系统，通过备案材料自动比对、风险点智能提示等功能，有效提升健康保险产品备案时效。持续加强保单登记，辅助监测行业风险。开展基础发生率和费率研究，通过数据赋能寿险及护理保险转换机制研究、费率可调型长期医疗保险赔付率分析等工作，为深化健康保险改革提供决策支持。
2025年10月，金融监管总局印发通知，要求各保险公司做好《中国人身保险业经验生命表（2025）》（以下简称第四套生命表）发布使用工作。作为保险产品的定价之锚，第四套生命表的使用将不断提高保险产品科学定价能力和保险公司的经营管理水平。中国精算师协会相关负责人表示，为构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，提升保险费率与承保风险匹配度，精算师协会组织行业力量开展商业医疗保险净成本表编制工作。一是有序推进商业医疗险净成本表编制工作。二是积极开展创新药品成本测算和分析工作。建立与医药行业常态化交流机制，收集创新药品信息，加强药品成本测算与分析，有利于推动保险公司科学合理定价，提升保险费率与承保风险匹配度。三是稳妥推进“惠民保”净成本表编制工作。
服务空间拓宽
保险业的高质量发展有赖于资产负债双轮驱动。当前，我国保险公司和保险资产管理公司总资产已经突破40万亿元。保险资金凭借规模大、期限长、来源稳定的独特优势，深度参与国家战略，为医疗健康养老产业升级注入强劲动能，成为培育新质生产力的重要金融力量。
来自中国银行保险资产管理业协会的数据显示，保险资产管理产品方面，截至2025年，通过债权投资计划、股权投资计划和保险私募基金3类产品投向医疗相关领域的登记规模合计超过1500亿元；债权投资计划聚焦产业园区、医疗综合体建设，为医药企业落地成长搭建专业化载体；股权投资计划和保险私募基金通过投资医疗产业股权基金份额、医院及药企未上市股权，为医院扩容升级、药企技术攻关提供长期资金保障。在直接股权投资方面，截至2025年三季度，保险资金直接投向医疗、养老领域近300亿元，覆盖生物科技、新药技术、基因科技、医疗器械、医疗集团等多个细分领域。中国人民健康保险股份有限公司总裁邵利铎认为，“十五五”时期，人保健康将以设立专项产业基金等方式，加大对科技创新、生物医药、绿色低碳产业等领域的长期稳定资金支持，通过多元投资助力实体经济与新质生产力发展，助推资金、资本、资产良性循环。
从产品功能的角度看，商业健康保险更多承担了事后赔付功能，在疾病预防、诊疗过程管理以及患者康复阶段的参与程度相对有限。2025年12月31日，人保健康全资设立的子公司——人保健康管理有限公司在北京揭牌成立。邵利铎表示，人保健康将探索发挥健康保险和健康管理融合互促的功能作用，人保健管公司将积极搭建覆盖全国的自有医疗健康服务网络，升级优化集团统一健康管理平台，构建以互联网医院为中心的全生命周期健康医疗服务体系，投身长期护理保险制度建设，助力银发经济发展，成为医疗机构、制药企业、保险公司及科技企业的合作枢纽。
1月22日，第二届北大医疗集团开放日在北京、深圳两地同步举行。作为中国平安“综合金融+医疗养老”战略的核心业务成员，北大医疗集团凭借“健—医—康”全周期服务实现业绩稳定增长，门诊患者满意度、住院患者满意度双双创下历史最佳纪录。据北大医疗集团总经理刘雅娟介绍，“医险协同”的服务模式已显现成效。以协同平安产险的车险人伤客户远程康复指导业务为例，北大医疗提供康复等级评定、线上康复指导、线上康复随访服务，减少保险赔付。
记者在采访中了解到，在健康管理阶段，北大医疗以“预防保健、体检早筛、检后管理”为核心，基于中国平安大数据与专业风险评估定制精准方案，为个人与企业提供定制化筛查方案。北大医疗集团董事长朱友刚表示，未来将持续夯实综合医疗基石、筑牢家庭健康防线、延续康复照护服务、深化医险协同模式，进一步提供省心、省时、省钱的优质医疗服务。
保险业协会相关负责人表示，2025年以来，协会积极推进跨行业交流，积极研制商业医疗险行业示范条款和医疗险药品保障支付清单；与医药卫生领域协会加强沟通，听取医药企业、专家学者意见建议。下一步，中国保险行业协会将进一步加强行业自律，强化与健康产业、医疗医药、学术研究等组织的交流合作，按照市场化、法治化原则，推动商业保险、医疗、医药协同发展和合作共赢。
（文章来源：经济日报）