今年政府工作报告提出要“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求”，这是政府工作报告首次“点题”商业健康保险。
“加快发展商业健康保险”写入政府工作报告有何背景？商业健康保险近年发展情况怎么样？发展潜力和主要方向在哪里？券商中国记者采访了业内人士。
万亿健康险市场结构变革
商业健康保险多年前就被寄予厚望。
监管部门曾对商业健康险提出具体目标。2020年1月，原银保监会联合多部门发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出“力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元”。2020年当年，健康保险实现保费收入8173亿元。
从数据看，随后五年的现实情况距离这一目标仍较远。2025年，人身险公司和财产险公司经营健康险合计保费收入9973亿元，仅为“2万亿元目标”的一半。
不过，商业健康险在迈向万亿元的过程中发生了结构变化。
从细分行业看，此前健康险业务的主要经营主体是人身险公司，在政府业务和各类互联网业务带动下，财险公司贡献了健康险的绝大部分增量。“十四五”时期，人身险公司的健康险业务保费从7059亿元增至7699亿元，仅增9%；财险公司健康险从1114亿元增至2274亿元，增长104%。
从险种看，在疾病保险、医疗保险、护理保险以及失能收入损失保险这四类健康险业务中，近年来拉动健康险增长的动力已从重疾险逐渐转向医疗险。近几年来，重疾险新单增速连续处于个位数区间，增长乏力且疾病发生率恶化，使得重疾险迎来“换挡期”。与之相对，医疗险市场则颇为活跃。2016年，百万医疗险成为首个网红品类，投保人数快速过亿；2018年前后特药险上市；2020年惠民保掀起新热潮；近两年来，中端医疗险又形成市场热潮。
从重疾险到医疗险，商业健康险的重心迁移有其逻辑。《2024健康与养老保险保障指数研究报告》解析了几方面原因：一是重疾险具有更强的寿险属性，相较于医疗险的医药行业协同作用较弱，其“给付”属性与医药行业的药品及服务消费支出的增长不存在必然联系；二是在政策引领下，大环境将重头戏给予创新药械与医保数据和结算赋能，为医疗险和普惠型商业险的发展打开了更具潜力、更为顺畅的成长通路，持续撼动了重疾险曾经的主导地位；三是商保行业销售人力探底，预定利率下调导致长期健康险费率上涨，重疾险的高增长模式或将一去不返。
从“单兵作战”到融入“三医协同”
一位大型险企高管表示，过去20年健康保险的发展经历了专业化经营、定位提升、高质量发展新要求的阶段。2019年新版《健康保险管理办法》出台，并首次提出“健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要部分”。2024年9月，国家医保局提出“1+3+N”多层次医疗保障体系的概念，商业健康保险在其中要发挥作用；2025年9月金融监管总局《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》明确“到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥”。
“近年来商业健康保险在国家医疗保障体系中的价值得到了更充分地体现，也得到了社会的广泛认可。”对外经济贸易大学保险学院院长助理、教授王国军表示。
传统商业医疗险的保障主要是医保内责任，在医保报销后给予一定补充报销。近年来，基于客户需求，已有诸多产品的保障责任包括医保外责任和创新药责任，包括特药险、百万医疗险、惠民保、中高端医疗险等产品，为患者高昂医疗花费发挥了重要的补偿作用。
同时，在医保按病组（DRG）和病种分值（DIP）支付改革落地过程中，医保部门也期待商业健康保险发挥更大作用。2025年12月，国家医保局发布了首版《商业健康保险创新药品目录》（下称“商保创新药目录”）；同月召开的全国医疗保障工作会议提出，支持商业健康保险发展，健全多层次医疗保障体系。支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展。积极落地商保创新药品目录，鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。
王国军认为，基本医保虽然可以做到广覆盖，但难以完全满足群众对特需医疗、高端器械、创新药物等更高层次的健康保障需求。商业健康险的发展一方面能通过市场化机制分担医保基金压力，另一方面也能倒逼医疗服务供给侧改革，推动创新药和医疗器械的研发，其本质上是在“保基本”的基础上，构建“多层次、多元化”的医疗保障体系，让不同收入群体都能找到适配的健康保障解决方案。
不过，业内人士坦言，商业健康险还没有真正体现医疗费用上多层次支付的角色。从做大筹资到做大理赔支付、充分承担医药服务端的支付功用，商业健康险还有很长的路要走。
“健康险高质量发展，不能仅由保险公司‘闭门造车’，必须主动融入三医联动改革发展大局，从医药、医疗、健康产业深度融合出发。”前述险企高管表示，健康险的经营要从单兵作战向生态协同转变，从被动支付方转化为资源整合与生态赋能。
资深保险学者朱俊生表示，结合首版商保创新药目录及政府工作报告要求，下一步商业健康险在创新药保障上可聚焦可及性、层次化保障、支付协同及制度市场融合等关键环节。
众惠相互保险相关负责人表示，商保创新药目录落地正推动保险产品体系重构：一是开发专项特药险，与现有医疗险形成互补，增强对高净值人群的吸引力；二是细化创新药保障责任，明确报销比例与限额，实现从“模糊承诺”到“清晰条款”的升级；三是推动产品分层设计，满足不同消费能力人群的差异化需求。
对险企能力提出新要求
在上述背景下，商业健康险的发展思路重点有哪些？具体如何落地？
“产品是保险服务最直接的载体，是连接公司与客户的桥梁，首先要驱动产品创新。”上述大型险企高管表示，要针对人们面临的各种健康风险，聚焦各种医疗场景，提供品类丰富、覆盖全生命周期的全景式健康医疗产品，“多层次、立体化的医疗保险空间非常大”，同时，“十五五”时期的商业护理保险市场也有潜力。
前述险企高管提到的发展重点，二是推动保障人群扩展，从“健康体”向“带病体”扩展，从“保健康人”到“保人健康”。三是聚焦疾病发生前后，提供事前预防、事中控制和事后康复的全周期健康解决方案，疾病保险要从简单的赔付向全周期的健康解决方案升级。
不过，产品创新、带病体保险、健康解决方案等都对保险公司能力提出新的挑战。
产品创新方面，保险公司需提升精准定价能力。上述高管表示，保险精算的重要作用就是要对未来的不确定性进行管控，保险公司要加大与医疗机构、医保平台、健康管理机构、医药产业和外部机构的数据协同合作，在确保安全合规的情况下，努力构建基于医疗大数据、健康行为数据以及理赔数据的融合，从而精准地识别风险、预测未来的变化。
而以带病体保险来说，泰康在线副总裁丁峻峰曾表示，经营带病体保险门槛很高，并非靠传统保险公司核心能力就能做好。她分析，传统保险产品精算基于大数法则，定价的关键是各年龄段的疾病发生率，更偏统计学问题，而一旦开展带病体保险，就深度介入了医学问题。每个病种的发生、进展及其过程中的医药、治疗方法、健康干预等，都会对疾病发生率与医疗花费产生影响，都会影响保险产品定价。因此，带病体保险业务需要保险公司和医疗服务网络、药企和医药流通行业、健康服务和健康管理行业的通力协作，要有疾病管理的能力，要有产业整合的能力。
“经营健康保险业务要打破行业壁垒，积极融入医疗、医保、医药国内大循环，构建一个共生共融的健康生态圈。”上述大型高管表示，这涉及几个层面。业务层面，要做好与医疗产业的协同，创新保险产品，同时解决创新药价格贵的难题，助力医药产业的创新。资本层面，做好长期耐心资本，通过直投、控股参股等多元化投资方式，深入布局“保险+康养”生态。
责任编辑：王馨茹