◆开封市在开展医保专项检查工作中发现，某医院的理疗频次和收费标准远高于同级别医疗机构，大量诊疗记录与实际情况严重不符，可能存在骗取国家医保基金的情况。
◆龚某等人通过伪造诊疗单据、篡改病历资料等方式，虚构诊疗服务、虚列诊疗费用，违规套取国家医保基金。违规操作持续近两年。
作为一家民营医院的院长，龚某不思治病救人，反而利用医院的医保定点资质，通过和副院长合谋，把本属于群众的医保基金一点点搬进自家的“小金库”……
由河南省通许县检察院提起公诉的龚某诈骗医保基金案近日一审宣判，法院采纳检察机关的指控意见，以诈骗罪判处龚某有期徒刑五年，并处罚金5万元，从涉案赃款中退还医保部门46万余元。
数据异常露破绽
2017年9月，龚某牵头出资成立了一家民营医院。2022年4月，原投资方退出，龚某与他人签订托管经营协议，约定由合作方投资托管运营，但实际上其仍以院长身份统筹主持医院日常工作。同年5月，朱某（另案处理）入股医院并出任副院长，负责院内诊疗业务管理工作。
“他们此次合伙经营的目标从一开始就很明确，就是利用医院的医保定点资质套取医保基金。”承办检察官介绍，自2022年5月起，龚某、朱某授意医院工作人员胡某（已判刑）等人，通过多种违规手段骗取医保基金，人为虚增患者理疗频次：将患者每日一次的理疗项目违规登记为每日两次，同时在医院未购置微波治疗设备的情况下，以普通红外线治疗替代微波治疗服务，虚报高额诊疗费用。
龚某等人通过伪造诊疗单据、篡改病历资料等方式，虚构诊疗服务、虚列诊疗费用，违规套取国家医保基金。直至2024年初，开封市开展医保专项检查工作，这一骗保行为才被发现。
“这家医院的理疗项目结算数据太反常了。”参与医保专项核查的工作人员回忆，开封市医保局组织跨区域交叉检查，检查组在比对全市医保结算数据时发现，该医院的理疗频次和收费标准远高于同级别医疗机构。检查组随即进驻医院开展实地核查，发现该医院并无微波治疗设备，大量诊疗记录与实际情况严重不符，可能存在骗取国家医保基金的情况，随即将线索移送公安机关。2024年4月，龚某经公安机关传唤到案。
逐笔逐项核对
2025年2月，公安机关以龚某涉嫌诈骗罪将案件移送通许县检察院审查起诉。“这起案件是块难啃的‘硬骨头’。”承办检察官告诉记者，龚某作案周期长达一年半，涉案数据量巨大，仅诊疗记录就数以万计，犯罪事实细碎繁杂，给证据审查带来极大挑战。
受理案件后，通许县检察院迅速成立办案专班，全面梳理案卷材料、审查案件事实。该院先后两次退回补充侦查，督促侦查机关补齐医院托管协议、原始诊疗病历、收费明细清单、涉案人员沟通记录及资金流转凭证等关键材料，完善案件证据链条，确保案件事实清晰、证据确凿充分。
为精准核定涉案金额、夯实案件事实，承办检察官主动对接医保部门，对涉案期间的医保结算明细逐笔逐项比对。
经核查确认，2022年5月至2023年12月，龚某等人累计虚构诊疗项目套取医保基金143万余元，其中虚构普通针刺项目18932次、涉案金额82万余元；虚构微波治疗项目13396次、涉案金额10万余元；虚构中频脉冲电治疗项目13311次、涉案金额8万余元；虚构推拿按摩项目9245次、涉案金额43万余元。经查，在143万余元医保基金中，有97万余元医保基金尚未完成医保基金决算拨付，未实际流入医院账户，通许县检察院依法认定这部分涉案金额为犯罪未遂。
退缴赃款认罪认罚
2025年7月，通许县检察院以涉嫌诈骗罪依法对龚某提起公诉。检察机关指控，龚某身为医院实际经营者，主导策划并组织实施医保诈骗犯罪，涉案数额特别巨大，其行为已构成诈骗罪。
鉴于涉案资金审计周期较长，为及时挽回国家损失，通许县检察院建议龚某先行退缴涉案款项，龚某家属代为退缴赃款。
通许县检察院综合涉案金额97万余元未拨付医保基金系犯罪未遂、龚某到案后如实供述罪行，且自愿签署认罪认罚具结书及其家属代为退缴涉案赃款等情节，依法提出量刑建议。
今年5月12日，法院开庭审理了该案，采纳了检察机关的量刑建议，依法作出前述判决。
来源：检察日报·法治新闻版
编辑：秦刚
校对：路易
审核：胡钊钦